В чем основная проблема медицинской диагностики и как она влияет на все лечение

Рустам Собиров
28 февраля, 2022
9.6k
0
Образ жизни
в избранное
партнерский материал
При стремительном развитии технологий и накоплении огромного количества знаний современная медицина продолжает пробуксовывать в одной из важнейших своих областей — диагностике. Речь идет не только о странах третьего мира и даже не о бывшем соцлагере: тенденция распространяется и на европейские страны. Конечно, есть исключения, но в большинстве случаев проблема носит глобальный характер, в том числе из-за несовершенства государственного сектора. Разбираемся в том, что не так с современной диагностикой и какую роль играет персональная медицина, на примере выявления онкологии.

Спонсор статьи — израильская клиника-бутик — LevIsrael.

Основная проблема медицинской диагностики


Корень всего — система здравоохранения. Государственный медицинский сектор разных стран очень отличается по множеству критериев, из-за чего уровень эффективности и качества в оказании услуг разнится. Например, одно из последних исследований в этом направлении провели аналитики Numbeo — самой большой в мире базы данных о городах и странах. Они сопоставили общее качество систем здравоохранения, оснащенность оборудованием, уровень подготовки врачей и прочего медицинского персонала, а также стоимость обслуживания в клиниках и выразили результаты в специальных индексах. Россия, например, занимает 63 место с индексом 58.01. Во главе рейтинга встали Тайвань (86.42), Южная Корея (82.26), Франция (80.68), Япония (80.23), Дания (80.17). Также на одном лидирующих мест присутствует Израиль (73.40), обогнавший Германию, Швейцарию, Сингапур, ОЭА и многие другие выдающиеся с точки зрения медицинского обслуживания государства.

Об основных погрешностях российского Минздрава каждый из нас знает не понаслышке. Здесь и недостаток квалифицированных кадров, проблемы с техническим оснащением в регионах, низкая мотивация подавляющего большинства медперсонала. Но что может быть не так в государстве, которое занимает более высокое положение в рейтинге? На этот вопрос поможет ответить руководитель и главный врач клиники LevIsrael Виктор Леви:

У нас в Израиле и во многих развитых странах существует “институт семейной медицины”. Есть семейный врач, задачей которого является сбор и анализ анамнеза, принятие решения о дальнейших действиях, а также привлечение профильных врачей-специалистов. Семейный врач — это такой сase manager, диагност, от профессионализма, усилий и вовлеченности в процесс которого зависит здоровье, а зачастую и жизнь пациента. Это сродни работе дирижера — от грамотного case manager’а требуется умение виртуозно управлять мультидисциплинарным медицинским оркестром из врачей-специалистов, лабораторий и современных методов исследований. Он должен иметь высокий уровень квалификации и мотивации, уметь принимать сложные решения, неся за них в дальнейшем ответственность. Совершенно очевидно, что подобный врач просто обязан отслеживать новейшие тенденции в медицине и уметь оперировать обширной и порой противоречивой информацией.
Сопоставляя функции и задачи семейного врача, мы можем убедиться, что подобную роль в российских больницах и поликлиниках играет терапевт. Это универсальный специалист, координирующий и пациента, и необходимых для лечения узких специалистов. Это подводит нас к другому вопросу: если принципы диагностики и лечения схожи, то почему разница между медициной России и Израиля так высока?
Даже в развитых странах case manager’ы, как правило, не берут на себя достаточно ответственности. Иногда причина тому — отсутствие мотивации, иногда — загруженность и отсутствие времени на глубокий анализ. Бывает, что не хватает опыта и знаний в той или иной области. Тогда функция такого врача сводится к минимально необходимым действиям — выписать таблетки либо перенаправить пациента к профильному специалисту в случае необходимости. А в госмедицине есть еще один фактор: от врача требуется экономия на всем, что возможно. Она положительно влияет на послужной список врача в системе.

Все перечисленное приводит к тому, что даже своевременное обращение к специалисту не может стать гарантией получения необходимой медицинской помощи.

Как должна строиться правильная диагностика


Что нужно для того, чтобы улучшить работу семейного врача или, в нашем случае, терапевтов? Во-первых, должен быть обеспечен доступ к самым лучшим врачам. Иногда недостаточно специалистов, работающих в одной клинике, из-за чего нужно обращаться в другие больницы и центры. В этом плане Израиль обходит Россию. Например, в израильской клинике-бутике LevIsrael в каждом сложном случае собирается консилиум еще на стадии диагностики. К процессу могут быть подключены и два, и пять, и десять специалистов в зависимости от того, насколько эта проблема мультидисциплинарна.

Ко мне в клинику обратилась женщина, которая страдала от постоянных болей в животе. Она была настолько худой, что казалась почти прозрачной. Более 20 лет ее лечили от каких-то вирусов и бактерий, но это совершенно не помогало. Мы собрали консилиум из терапевта, гастроэнтеролога, иммунолога; сделали гастроскопию, биопсию, расширенные анализы крови и в итоге выяснили, что у пациентки целиакия — вполне распространенный диагноз, непереносимость определенного компонента пищи. Назначили ей простую диету, она поправилась на 25 кг, дошла до нормального веса и живет счастливо.

Другой пример из практики LevIsrael: в клинику обратилась женщина с подозрением на рак легкого. После первичных исследований возникла дилемма: данную патологию можно было лечить несколькими способами — хирургией, радиотерапией, химиотерапией либо совмещением этих методов. Это был пограничный случай, когда можно было идти любым из путей, но требовалось принять верное решение. Проблема состояла в том, что каждый из этих специалистов настаивал на своем виде лечения. Понадобилось созвать консилиум, состоящий из этих трех специалистов и главного врача, и по его итогам назначить дополнительные исследования, чтобы принять оптимальное решение по тактике лечения.

К сожалению, во многих сложных случаях врачи так и не могут прийти к оптимальному решению. Это случается из-за того, что у пациента нет врача, который всецело ведет его историю болезни: дело передается от одного специалиста другому, каждый отвечает только за свой сектор, а картины целиком никто не видит.
Давайте рассмотрим пример пациента, обратившегося к нам с подозрением на рак пищевода. Несколько лет назад он уже проходил лечение в другой клинике в связи с раком мочевого пузыря. На первичном этапе диагностики потребовалось участие следующих специалистов: гастроэнтеролога (взятие биопсии), пульмонолога (проведение бронхоскопии), онколога-радиотерапевта (облучение) и онколога-химиотерапевта (химиотерапия проводилась параллельно с облучением). Затем наступил этап хирургического вмешательства (торакальный хирург).

Но в процессе диагностики выяснилось, что у пациента аневризма брюшной аорты, при которой оперировать пищевод невозможно. Поэтому перед операцией на пищевод ему была проведена процедура стентирования брюшной аорты. После этого была проведена успешная операция, год пациент был в ремиссии, но тут вернулся рак мочевого пузыря (сказалось неоптимальное лечение на родине пациента). Диагностика данной патологии была технически не менее сложна, и к ней мне также пришлось привлечь команду специалистов. Сейчас пациент получает новейшее иммунологическое лечение, и мы настроены оптимистично насчет его прогнозов.

Все этим примеры доказывают, что один из ключевых факторов правильной диагностики — слаженная работа разных узких специалистов. Такой подход позволяет снизить вероятность постановки неправильного диагноза и, соответственно, выбора самой оптимальной стратегии лечения.

Как персональная медицина помогает выбрать лучший способ лечения


Одно из основных направлений работы клиники LevIsrael — онкология, подразумевающая сложную диагностику и лечение. Хорошие новости в том, что последние несколько лет мы становимся свидетелями поистине революционных изменений в медицине. К сожалению, подобные разработки дошли пока не до всех стран — они широко применяются лишь в США и Израиле.

Прежде всего, речь идет о новейших биологических и иммунологических лекарствах, уже доказавших высокую эффективность при лечении рака легких, метастатической меланомы, рака почки, мочевого пузыря, груди, гепатита С и других заболеваний. Эти же препараты помогают в случае более поздних стадий болезни при уже наступившем метастазировании опухоли.

Обычная химиотерапия оказывает системное влияние на весь организм человека, уничтожая как раковые, так и здоровые клетки. Самый наглядный тому пример — выпадение волос при химиотерапии. Биологические же препараты действуют точечно, уничтожая только генетически измененные раком клетки организма и не затрагивая здоровые. Например, препарат Зельбораф (Zelboraf) блокирует серин-треонин киназу, которая кодируется геном BRAF, ответственным за развитие меланомы. Проводится генетическое исследование пациента, и если подтверждается мутация BRAF, Зельбораф является спасением для таких больных.

У меня есть 56-летний пациент, который был прооперирован в связи с меланомой кожи спины 10 лет назад. А год назад у него обнаружились метастазы в легких, позвоночнике и головном мозге. После проведения комплексной диагностики и подтверждения наличия мутации BRAF он начал получать Зельбораф, и в течение месяца все метастазы исчезли.
Иммунологические лекарства действуют по-иному. Они обучают иммунную систему человека и мобилизуют ее на борьбу с раковыми клетками. Раковая опухоль — это вышедшая из-под контроля группа клеток со сбоем в ДНК, которой удается замаскироваться и стать невидимой для иммунной системы, в обычном режиме умеющей справляться с одиночными раковыми клетками, постоянно возникающими в человеческом организме.

Иммунологические препараты снимают маскировку с раковых образований, позволяя иммунной системе уничтожать опухоль во всем организме, включая удаленные метастазы, при этом не причиняя вреда здоровым клеткам. Если, к примеру, генетическое исследование на BRAF у пациента с метастатической меланомой не показывает наличие мутации, ему дают иммунологический препарат Опдиво (Opdivo).

Говоря о лечении новейшими биологическими и иммунологическими препаратами, можно привести и другие примеры. Излечиваемость от гепатита С, который не менее опасен, чем онкологические заболевания, при применении новейших препаратов Харвони (Harvoni), Совальди (Sovaldi), Виеракс (Vierax), Эксвиера (Exviera) достигает 90-98% даже у тех пациентов, которые уже безуспешно лечились Интерфероном и Рибовирином и находятся на продвинутых стадиях поражения печени (даже при циррозе). Такие препараты, как Опдиво (Opdivo), Кейтруда (Keytruda), Эрбитукс (Erbitux) и другие, вводят в ремиссию пациентов с метастатическим раком почки, мочевого пузыря, легких, груди.

Уже само по себе появление этих лекарств — огромный прорыв, но это еще не все. В последнее время при необходимости в LevIsrael проводят персональные генетические (молекулярные) исследования на основе анализа крови или ткани опухоли, полученной в результате операции или биопсии. Эти исследования позволяют выявить конкретные мутации (изменения в структуре опухоли на клеточном уровне), подобрать эффективное лечение определенным биологическим препаратом и выяснить, каково влияние разных видов химиотерапии /биологических /иммунных препаратов на конкретный вид опухоли данного пациента. Срок выполнения исследований — от 1 до 3 недель.

Революционность этого направления заключается в том, что исследования персонифицированы: они помогают точно определить, какой путь лечения выбрать для конкретного вида рака конкретного пациента и, соответственно, позволяют заранее выбрать препарат, который будет максимально действенен для данного больного. Это и называется “персональной медициной”.

Заключение

Никакие новейшие лекарства не помогут без грамотной и своевременной диагностики. Она служит фундаментом всего процесса лечения. А грамотный врач-сase manager — это проводник в сложный мир медицинской рутины. Благодаря наличию высококвалифицированных специалистов и применению передовых технологий, которыми силен Израиль, клинике LevIsrael удается решать многие сложные задачи, оказавшиеся не под силу другим.

Узнать больше об услугах клиники LevIsrael